Ein Experte für Beschneidung

PROF. DR. MED. VOLKER VON LOEWENICH
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Spezialisierungen:
Kinder- und Jugendmedizin, Neonatologie, Ethische Fragen in der Kinder- und Jugendmedizin

Kinder- und Jugendarzt, ehem. Leiter der Abteilung Neonatologie des Zentrums für Kinder- und Jugendmedizin der Johann-Wolfgang-Goethe-Universität Frankfurt am Main. Heute aktiv als Sprecher der Kommission für ethische Fragen der Deutschen Akademie für Kinder- und Jugendmedizin e.V. sowie als pädiatrischer Berater für die Pränatal-Diagnostik der Frauenklinik des Krankenhauses Nordwest, Frankfurt a.M.

 

Frag-den-Professor.de – Experten-Interview mit Herrn Prof. Dr. med. Volker von Loewenich zum Thema Beschneidung

 

Welche Funktion hat die männliche Vorhaut aus medizinischer Sicht?

Die männliche Vorhaut ist mit sensiblen Kleinorganen bestückt mit einer Menge, die man sonst nur bei der Zunge findet. Die männliche Vorhaut ist sozusagen ein Sinnesorgan. Schneidet man sie weg, so fallen diese Sinnesempfindungen, die auf dieser Weise vermittelt werden, weg.

 

 

Was sind die Gründe für die Beschneidung von Neugeborenen oder Knaben?

Das sind oft keine medizinischen Gründe, sondern meistens die Wünsche der Eltern, die meinen, es sei hygienisch vorteilhaft. Es wurde von amerikanischen Geburtshelfern und nicht Kinderärzten in den letzten Jahrzehnten routinemäßig beschnitten, mehr oder weniger aller Neugeborenen, weil man meinte, dass Smegma, also die Schmiere zwischen der Vorhaut und der Eichel, sei krebserregend  und würde das Zervixkarzinom der Frau miterzeugten. Dieses ist widerlegt worden. Das stimmt nicht. Man hat dann die Beschneidungen der Neugeborenen reduziert, weil die amerikanische Akademie für Kinder- und Jugendmedizin 1999 und 2005 davon abgeraten hat, grundsätzlich ohne zwingenden Grund, zu beschneiden

 

 

Wie wird eine Beschneidung bei Jungen durchgeführt?

Es hängt davon ab, wer sie macht. Bei der rituellen  Beschneidung wird die männliche Vorhaut zirkulär umschnitten, dass das äußere Blatt abgezogen wird und das innere Blatt eventuell ausgerissen und umgeklappt wird. Bei den Moslimen wird es ähnlich gemacht, wenn es traditionell durchgeführt wird. Wenn man es chirurgisch macht, dann wird auch zirkulär geschnitten und beide Blätter werden an der Stoßstelle vernäht, um eine Bildung ringförmiger Narben zu vermeiden. Es war bei uns auch nicht ganz unüblich, dass der Geburtshelfer auf ausdrücklichen Wunsch der Eltern beschnitten hat, da wurde die Vorhaut erweitert und eingeschnitten. Und dann über einen Plastikblöckchen auf die Eichel gesetzt, der als Schutz dienen sollte und dann über einen Plastikring mit einer eingeschnitten Nut  mit einem Faden geschlungen, der die Vorhaut abgebunden hat. So ähnlich wie man Warzen abbindet. Alles ohne Anästhesie, alles sehr schmerzhaft.

 

 

Welche Rolle spielt die Schmerzbehandlung bei der Beschneidung?

Die Schmerzbehandlung spielt bislang keine Rolle, wenn es um eine Beschneidung von  Neugeborenen gilt. Bei der rituellen Beschneidung ist sie ungebräuchlich. Ich habe einmal gesehen, dass Emla Salbe verwendet wurde. Wir wissen aber, dass die Emla Salbe nichts nützt. Abgesehen davon, dass sie für dieses Alter nicht zugelassen ist. Andere Schmerzbehandlungen sind problematisch, zum Beispiel der Penisblock, bei dem an der Peniswurzel auf beiden Seiten eingestochen wird.  Allein das Einstechen schmerzt schon enorm, so dass man über den Sinn der Sache nachdenken muss. So bleibt nur noch die Allgemeinnarkose, die auch bei der besten Narkosetechnik nie 100-prozentig frei von Komplikationen sein wird. Das heißt, man muss wirklich eine medizinische Indikation haben, um diese anzuwenden.

 

Wir wissen, dass eine Allgemeinnarkose bei jungen Kindern das sich entwickelnde zentrale Nervensystem noch negativ beeinflusst kann. Das heißt, wir dürfen mit gutem Gewissen eine Allgemeinnarkose bei diesem Lebensalter nur anwenden, wenn dringliche chirurgische Eingriffe anstehen, die lebenserhaltend sind. Die Schmerzempfindung des Neugeborenen wurde früher mal bis in die 60-er Jahre negiert, selbst von chirurgischen Größen wie Rene Spitz, der immer Gutes über Kinder geschrieben hat, hat in einem Buch  immer noch gesagt, dass die Neugeborenen keine Schmerzempfindung haben. Ich habe lange genug Neugeborene behandeln um zu sagen, dass sie eine Schmerzempfindung haben. Es ist sogar so, dass die Neugeborenen sogar noch mehr Schmerzen als ältere Leute haben, denn ihnen fehlt noch in ihrem jungen Nervensystem eine Funktion zum Modulieren, dass Schmerzen weniger stark erlebt werden und die Neugeborenen, nicht zu vergessen, speichern diese Schmerzerlebnisse unterbewusst und diese kommen irgendwann wieder heraus.

 

 

 

Welchen Einfluss hat die Bescheidung auf das sexuelle Empfinden?

Das ist eine Frage, da wird munter drüber gestritten. Und richtig zu entscheiden ist dies eigentlich nicht. Wirklich entscheiden können sie ja nur, wenn sie jemand unbeschnittenen Geschlechtsverkehr machen lassen und dann beschneiden und ihn danach fragen, wie der Unterschied ist. So macht man es aber nicht. Wenn beschnittene Männer gefragt werden, dann werden manche sagen, dass sie sich beeinträchtigt fühlen, obwohl sie keine Vergleichsmöglichkeiten haben und andere sagen, dass sie sich nicht beeinträchtigt fühlen und die haben auch keine Vergleichsmöglichkeiten. Es ist so ähnlich wie der Aphorismus vom berühmten Christian Lichtenberg, ob Frauen im Dunklen erröten können, ist eine Frage, die man bei Licht nicht beantworten kann.

 

 

Welche langfristigen Auswirkungen hat die Beschneidung für Jungen?

Diese Frage ist zum Teil durch die vorherigen Fragen beantwortet worden. Es gibt Komplikationen, die immer wieder in der Kinderchirurgie beschrieben werden. Zum Beispiel narbige Veränderungen der Harnröhre, die zu einen Strömungshindernis führt was eine Korrektur erfordert. Es gibt Narben ringförmiger Art, die eine Nachbeschneidung erfordern. Was schwierig wird ist, wenn sehr viel Gewebe schon entfernt wurde. Es ist schon beschrieben worden, dass die Eichel oder sogar der ganze Penis verloren ging. Zum Glück selten, aber immerhin. Man muss dieses im Hinterkopf haben. Langzeitig könnten Nachteile des sexuellen Empfindens sein.  Man sollte nicht den Fehler machen, dass die sexuelle Empfindung nur auf der Penisspitze begrenzt ist. Es gibt ja da viel mehr. Was man nicht unter den Tisch wischen kann. Es gibt eine große Menge an Männern, die sich in Amerika und bemerkenswerter Weise auch in Israel, aber auch in Deutschland zusammen gefunden haben. Die sich durch die Beschneidung gebrandmarkt fühlen. Sie  fühlen sich irgendwie anders und wurden nicht gefragt, ob sie das überhaupt möchten und sehen darin eine Verletzung in ihren Persönlichkeitsrechten und fühlen sich irgendwie anders als andere Menschen. Man kann auch sagen, ist das nicht ein bisschen übertrieben. Diese Frage muss ich gar nicht stellen. Da dieses nicht zu objektivieren ist, sondern was die Betroffenen empfinden und woran sie leiden und wenn sie einen Leidensdruck haben, das muss man dann berücksichtigen und wissen, dass man es als Nebenwirkung irgendwie erzeugen kann.

 

 

Welche Vorteile hat die Beschneidung von Neugeborenen?

Eigentlich gar keine. Ich habe ja schon gesagt, dass die Prophylaxe von bestimmten Krankheiten zwar in einigen Studien beschrieben ist, aber dieser Effekt dieser Prophylaxe ist doch marginal. Wenn man vergleicht, welcher Schutz ein Kondom bietet. Ein Kondom hat einen 100-prozentigen Schutz. Epidemiologische Studien, die in Afrika bei AIDS-Infektionen bei Männern erhoben wurden,  haben gezeigt, dass bei den Beschnittenen eine Reduktion  von etwa rund 50 Prozent gebracht hat. Bei anderen übertragbaren Geschlechtskrankheiten ist es ähnlich. Man kann das nicht als Prophylaxe ansehen. Dann die Frage, weniger Harnwegsinfekt bei neugeborenen Knaben durch die Beschneidung der Neugeborenen. Sie müssen etwa 100 Knaben beschneiden, um einen Harnwegsinfekt zu vermeiden. Das steht in keinem Verhältnis, so mal der Harnwegsinfekt leicht und billig therapierbar ist. Und ganz abgesehen davon, bestehen viele Harnwegsinfekte oft dadurch, dass der Urin nicht richtig abfließen kann, weil im Körper irgendwelche Missbildung an Niere, Blase oder Harnröhre vorhanden sind, die zu diesen Infektionen führen. Dieses kann man durch eine Beschneidung an dem vorderen Stück sicher nicht beeinflussen.

 

 

Welche Nachteile hat die Beschneidung von Neugeborenen?

Die Komplikationen wurden ja schon angesprochen. Die Beschneidung ohne Anästhesie ist ein grausamer Akt, denn es tut wahnsinnig weh. Ich habe ja schon gesagt, dass Neugeborene eine mindestens so starke Schmerzempfindung wie ältere Menschen haben. Dies ist ein ganz gravierender Nachteil. Was soll man denn jetzt machen? Es gibt Salben, die lokal anästhesieren, aber diese bringen nicht wirklich was und sind außerdem für dieses Alter gar nicht zugelassen und haben ein paar Nebenwirkungen. Was kann man sonst machen? Man kann eine Teilanästhesie anwenden, dabei wird an der Peniswurzel beiderseits eingestochen und es werden Lokalanästhetika gesetzt, allein das tut schon außerordentlich weh. Dann bleibt nur eine Allgemeinnarkose. Die beste Narkoseführung bleibt nicht ohne Komplikationen. Zudem gibt es neue Erkenntnisse, dass Allgemeinnarkosen bei sehr jungen Neugeborenen durchaus die Entwicklung des unreifen zentralen Nervensystems negativ beeinflussen kann. Das lässt einen natürlich besonders vorsichtig werden. Eine Allgemeinnarkose ist nur zu rechtfertigen, wenn ein dringlicher Eingriff bei einem Kind durchgeführt wird wie zum Beispiel eine Missbildung, wo es keinen Aufschub gibt.

 

 

 

Würden Sie die Beschneidung als präventive Maßnahme empfehlen?

Klare Antwort nein. Wir hatten ja schon bei der Beantwortung anderer Fragen gesagt, dass die eventuellen Vorteile der Beschneidungen in keinem Verhältnis zu den Nachteilen stehen. Und jetzt muss man noch was sagen, man muss ganz klar wissen, was kann eine Studie aussagen. Sie kann nur aussagen, dass bestimmte Vorkommnisse  miteinander auftreten beziehungsweise korrelieren. Sie kann nichts über eine Ursache aussagen.  Denken Sie einmal nach, bei der Einführung  von Statistikbüchern wird immer wieder das schöne Beispiel genannt, die Parallelität des Rückgangs der Geburten und der Abgang der Störche. Ein ursächlicher Zusammenhang kann ja nicht bestehen.

 

 

Ist die Beschneidung als präventiv-medizinische Maßnahme erlaubt?

Wir haben seit Ende 2012 dazu eine Ergänzung des Betreuungsgesetzes, das im Absatz 1 sagt, dass Eltern einwilligen dürfen, in eine medizinisch nicht angebrachten Beschneidung, wenn sie das wollen und stellvertretend für das Kind, was sich in diesem Alter nicht einwilligend  äußern kann. Sie müssen nur jemanden finden, der das macht und wenn die Regeln der ärztlichen Kunst eingehalten werden. Nun gibt es auch einen zweiten Absatz: Der sagt, bei einem Knaben in einem Alter unter 6 Monate, darf auch durch einen Nicht-Arzt rituell beschnitten werden, der durch die rituelle Gemeinde zertifiziert ist. Da sind die Regeln der ärztlichen Kunst überhaupt nicht einzuhalten. Der darf keine Anästhesie machen. Es wird also so weiter gehen wie immer.

 

Das ist etwas, was aus kinderärztlicher Sicht nicht befürwortet werden kann. Man tut den Kindern etwas an, was wir als Kinderärzte nicht rechtfertigen können. Wie das aus religiöser Sicht zu sehen ist, ist etwas was ich nicht beurteilen kann, weil ich kein Theologe bin. Da kann ich mich nicht einmischen.

 

Ich habe aber Anzeichen inoffiziell gehört, dass auch nachgedacht wird, so wie es auch im 19. Jahrhundert der Fall war, wo ein jüdischer Arzt darüber publiziert hat. Und da gab es durchaus im liberalen Judentum Überlegungen, ob man dieses blutige Ritual zunächst einmal durch ein nicht-blutiges Ritual ersetzen kann. Wenn er selber einwilligungsfähig ist, da hätten wir keinen Einwand.

 

 

Was spricht für eine Beschneidung im Erwachsenen-Alter?

Im Erwachsenen-Alter wird man in der Regel nur beschneiden, wenn eine medizinische Notwendigkeit vorliegt. Also eine Phimose, die den Abfluss des Urins behindert und die Erektion des Penis behindert oder schmerzhaft macht. Darüber muss man nicht diskutieren. Das ist eine klare Indikation. Eins der Beispiele hatte König Ludwig der 16., der eine solche Phimose hatte  und den Rat seinen Schwagers, Joseph der Zweite, der gesagt hat, lieber Schwager, du musst dich beschneiden lassen, dann wird es funktionieren. Sonst gibt es keine Notwendigkeit, außer der Betroffene will das oder er meint wirklich, er könnte dadurch die Entstehung eines Zervixkarzinom, Gebärmutterhalskarzinom vermeiden. Dafür gibt es heutzutage viel bessere Methoden. Wir haben die HPV-Impfung, die wesentlich erfolgreicher und sicherer ist. Es muss nur rechtzeitig gemacht sein.

 

 

Wer sollte eine Beschneidung durchführen?

Machen soll immer jemand, der das kann. Aber wenn es darum geht, die Regeln der medizinischen Kunst einzuhalten, bleibt eigentlich nur  ein Arzt übrig, zum Beispiel ein Kinderarzt oder Urologe, der es wirklich gelernt hat. Ein Nicht-Medizin-Beschneider kann die Technik lernen. Die kann im Grunde jeder lernen. Ein Nicht-Medizin-Beschneider ist daran gebunden, was ein Laie machen darf. Er darf nichts machen, was einen Arztvorbehalt hat. Er darf keine Anästhesie machen. Damit kommt er zwangsläufig in Konflikt mit der ärztlichen Kunst, denn zu jeder OP gehört eine Schmerzausschaltung.

 

 

Wie sollten sich Eltern gegenwärtig verhalten?

Da unterscheide ich in der Beratung der Eltern. Wenn es Eltern sind, die sagen wir wollen das machen, weil wir denken dass es gut ist, dann erkläre ich ihnen, dass es gar nicht so gut ist und das man mit Komplikationen rechnen muss, mit Nachteilen rechnen muss.  Die sogenannten hygienischen Vorteile stehen auf sehr schwachen Füßen.

 

Wenn es sich um Moslime handelt, von denen ich auch noch einige Babys behandle, dann sage ich zu denen, dass sie abwarten sollen und es nicht vom traditionellen Mufti machen lassen sollen, weil das für die Kinder äußerst traumatische Erfahrungen sind. Ich kenne Schilderungen von Betroffenen, die heute noch darunter leiden und man würde es als posttraumatische Belastungsreaktion bezeichnen. Wenn ihr es machen lasst, dann bitte anständig medizinisch von Kinderchirurgen oder Urologen als Operationen und überlegt es euch, ob man ein frommer Moslem auch ohne Bescheidung sein kann.

 

Bei Juden ist die Sache delikater. Die Reaktionen von Moslimen auf das Kölner Urteil waren ziemlich gelassen. Während es bei den Juden sehr heftig Reaktionen gab, weil sie sich im Essential ihrer Religion betroffen fühlten. Hier bedarf es noch mehr Respekt und Einfühlungsvermögen. Ich werde als Kinderarzt selbstverständlich kinderärztliche Aspekt vertreten. Ich kann es aber nicht  empfehlen und nicht befürworten. So sehr ich euren Glauben respektiere. Nach meiner Ansicht kann man ja überlegen, obwohl ich mich hier auf theologischem Glatteis befinde, ob man ein gleichwertiges Ersatzritual, welches nicht blutvergießend ist, einführt. So wie es schon im19. Jahrhundert durchaus im liberalen Judentum diskutiert wurde, ob man die blutigen Rituale durch nicht-blutige Rituale ersetzen kann. Darüber würde ich mich freuen, aber ich kann mich nicht in die Hermeneutik begeben.

 

 

Quelle:  Frag-den-Professor.de – Experten-Interview mit Herrn Prof. Dr. med. Volker von Loewenich zum Thema Beschneidung aufgenommen als Video im April 2013

 


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